Městský úřad Železný Brod
Odbor životního prostředí
nám. 3. května č. p. 1
468 22 Železný Brod 

ŽÁDOST O KOORDINOVANÉ ZÁVAZNÉ STANOVISKO
podle ustanovení § 4 odst. 7 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování 
a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů

ČÁST A.

I.	Stavebník
Jméno a příjmení (název):
Datum narození (IČO):
Adresa trvalého bydliště (sídlo):
Doručovací adresa:
Telefon:
E-mail:

II.	Zástupce (nutno doložit plnou moc)
Jméno a příjmení (název):
Datum narození (IČO):
Adresa trvalého bydliště (sídlo):
Doručovací adresa:
Telefon:
E-mail:

III.	Základní údaje o stavbě
Název stavby (dokumentace):
Stupeň projektové dokumentace:

 Územní řízení	 Stavební řízení 	 Změna užívání stavby	   Územní souhlas	      Ohlášení stavby      Společné územní a stavební řízení
 Odstranění stavby	 Dodatečné povolení stavby
 Změna stavby před dokončením                    Jiné ………………………………………………………...

Datum zpracování:
Zpracovatel:
Popis záměru:

IV.	Místo stavby (katastrální území, parcelní číslo, druh pozemku podle katastru nemovitostí, výměra)
Katastrální území	Parcela č.	Druh pozemku podle katastru nemovitostí	

			

			

			

Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:

ČÁST B.

V.	Další informativní údaje o předkládané dokumentaci:
Památková péče

1.	Je stavba kulturní památkou, nebo se objekt nachází v památkové rezervaci či památkové zóně?
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO:
•	Podat samostatnou žádost o vydání závazného stanoviska příslušného orgánu státní památkové péče podle § 14 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči v platném znění.  
•	1 paré kompletní projektové dokumentace 
•	Plná moc v případě zastupování žadatele

V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka státní památkové péče. (Dana Picková, tel.:483 333 981, e-mail: d.pickova@zelbrod.cz)

Doprava

1.	Dotýká se stavba tělesa nebo ochranného pásma silnice II. nebo III. třídy (v působnosti ORP Železný Brod) či místní nebo veřejné účelové komunikace v obci Železný Brod? Nebo bude stavba na tyto komunikace napojena (vč. úprav stávajících sjezdů)?
	 ano	 ne

V případě územního řízení z hlediska řešení místních a účelových komunikací, bude součástí žádosti o koordinované závazné stanovisko projektová dokumentace dle vyhlášky č. 499/2006 Sb.
V případě žádosti o vydání stavebního povolení pro dopravní stavbu, bude součástí žádosti o vydání koordinovaného závazného stanoviska projektová dokumentace zpracována dle vyhlášky č.146/2008 Sb., o rozsahu a obsahu projektové dokumentace dopravních staveb. 

V případě odpovědi ano k bodu 1., podá žadatel samostatnou žádost o vydání rozhodnutí zvláštního užívání, rozhodnutí o napojení či rozhodnutí o stavbě v ochranném pásmu, včetně následujících příloh:
a.	Situační výkres (přípojky, komunikační napojení, stavba v ochranném pásmu silnice apod.)
b.	Vyjádření vlastníka pozemní komunikace (Správa a údržba silnic LK, Technické služby města Železného Brodu)
c.	Vyjádření Policie ČR, dopravního inspektorátu Jablonec nad Nisou
d.	Plná moc v případě zastupování žadatele.
V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka silničního správního úřadu. (Miroslav Radostný, tel.:483 333 972, e-mail: m.radostny@zelbrod.cz)

Územní plánování 
- předloží žadatel úplnou projektovou dokumentaci.

V případě nejasností se obraťte na příslušného pracovníka územního plánování. (Ing. Dana Makovská, tel.:483 333 977,  e-mail:d.makovska@zelbrod.cz; Ing. Markéta Markova tel. 483 333 989,                            e-mail: m.markova@zelbrod.cz)

Ochrana ovzduší

1.	Spalovací zdroj/zdroje
	 ano	 ne
Příkon zdroje/zdrojů do 300kW
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO, projektová dokumentace musí obsahovat tyto údaje: 
způsob vytápění, přesný název a typ zdroje, příkon zdroje nebo výkon zdroje a jeho účinnost, palivo, případně i emisní třídu zdroje.

2.	Technologické zdroje, ČOV* (čistírna odpadních vod)
	 ano	 ne 
V případě odpovědi ANO, projektová dokumentace musí obsahovat tyto údaje:
přesnou specifikaci zdroje s uvedením jeho konkrétních technických parametrů.

*Závazné stanovisko se nevydává k vodním dílům určeným pro čištění odpadních vod do kapacity 50 ekvivalentních obyvatel, jejichž podstatnou součástí jsou výrobky označované CE.

V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka ochrany ovzduší. (Pavlína Kunzeová, tel.: 483 333 924, e-mail: p.kunzeova@zelbrod.cz)

Odpadové hospodářství 

1.	Vzniknou realizací záměru odpady?
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO, projektová dokumentace musí obsahovat tyto údaje: 
katalogové číslo odpadu a název odpadu dle vyhlášky č. 93/2016. o Katalogu odpadů, kategorii odpadu (O, N, O/N), přibližné množství odpadu, který vznikne realizací záměru, způsoby nakládání s jednotlivými druhy odpadů.

V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka odpadového hospodářství. (Pavlína Kunzeová, tel.: 483 333 924, e-mail: p.kunzeova@zelbrod.cz)

Ochrana přírody a krajiny

1.	Dojde předmětnou stavbou ke kácení dřevin rostoucích mimo les?
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO, je třeba doložit 
- číslo pozemkové parcely, katastrální území, rozlohu v m2 u keřového porostu, obvody kmenů ve výšce 130 cm, druh dřeviny, nejsou-li tyto údaje obsaženy v předkládané dokumentaci.

2.	Dojde předmětnou stavbou k zásahu do významného krajinného prvku (tj. les, rašeliniště, vodní tok, rybník, jezero, údolní niva)?
	 ano	 ne

3.	Jedná se o stavbu (činnost), která může snížit nebo změnit krajinný ráz?
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO, doložte posouzení vlivu této stavby (činnosti) na krajinný ráz (nevztahuje se na zastavěné území a v zastavitelných plochách, pro které je územním plánem stanoveno plošné a prostorové uspořádání a podmínky jeho ochrany dohodnuté s orgánem ochrany přírody).

4.	Dojde předmětnou stavbou k zalesnění či odlesnění pozemků nad 0,5 ha nebo k výstavbě lesních cest?
	 ano	 ne

V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka ochrany přírody a krajiny. (Bc. Vítězslav Prchal, tel.:483 333 984, e-mail:v.prchal@zelbrod.cz)

Ochrana zemědělského půdního fondu

Pokud je záměrem dotčen zemědělský půdní fond (ZPF) a jedná se o případ, kdy je podle ust. § 9 zákona č. 334/1992 Sb., o ochraně zemědělského půdního fondu, ve znění pozdějších předpisů, nutno udělit souhlas k odnětí půdy ze ZPF, nahrazuje tato žádost o koordinované závazné stanovisko současně i žádost o udělení souhlasu k odnětí půdy ze ZPF. Žádost proto musí obsahovat níže uvedené náležitosti podle ust. § 9 odst. 5) zákona 334/1992 Sb. a je tedy nutno vyplnit následující údaje a doložit požadované podklady. Souhlas k odnětí pozemků ze ZPF bude vydán v rámci koordinovaného závazného stanoviska.

Údaje o pozemcích navrhovaných k odnětí:

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku	výměra	výměra k odnětí	

     	     	     	     	     		

Druh odnětí:			 trvalé
			 dočasné na dobu ………………

Účel a zdůvodnění odnětí půdy ze ZPF a návrh hospodárného využití skryté zeminy: 	
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Přílohy k žádosti o udělení souhlasu k odnětí půdy ze ZPF:
1.	snímek katastrální mapy se zákresem navrhovaného odnětí půdy ze ZPF
2.	výpis z katastru nemovitostí
3.	vyjádření vlastníků dotčených pozemků, popř. jejich nájemců k navrhovanému odnětí půdy ze ZPF (není-li žadatel jediným vlastníkem)
4.	výpočet odvodů za odnětí půdy ze ZPF, nejde-li o odnětí, při kterém se podle ust. § 11 zákona č. 334/1992 Sb. odvody nepředepisují
5.	pedologický průzkum (u menších záměrů půdní sondu)
6.	plán bilance skrývky kulturních vrstev půdy a návrh způsobu jejich hospodárného využití
7.	u dočasného vynětí půdy ze ZPF plán zpětné rekultivace

V případě tras nadzemních a podzemních vedení, pozemních komunikací, celostátních drah, vodních cest a jejich součástí, kterými bude dotčen zemědělský půdní fond, je investor povinen rovněž zpracovat vyhodnocení důsledků těchto navrhovaných staveb na zemědělský půdní fond podle vyhlášky č. 13/1994 Sb. Toto vyhodnocení se nezpracovává pouze v případech, že tyto stavby se mají uskutečnit v trasách vymezených pro tento účel schválenou územně plánovací dokumentací či územně plánovacími podklady nebo jsou návrhy na jejich uskutečnění součástí řešení obsaženého v dokumentaci jiných staveb potřebných pro vydání územního rozhodnutí.

V případě nejasností se obraťte na příslušného pracovníka ochrany ZPF. 
(Bc. Vítězslav Prchal, tel.:483 333 984, e-mail: v.prchal@zelbrod.cz)

Ochrana lesních pozemků 

1.	Nachází se stavba do 50 m od okraje lesa?
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO uveďte číslo dotčené lesní pozemkové parcely, v jejímž ochranném pásmu se stavba nachází, katastrální území, vzdálenost v m se zákresem do katastrální mapy (nejsou-li tyto údaje obsaženy v předkládané dokumentaci), případně stanovisko vlastníka jednotlivých dotčených pozemků, bylo-li vydáno.

2.	Dojde k záboru lesního pozemku?
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO uveďte níže uvedené údaje, zákres záboru do katastrální mapy (nejsou-li tyto údaje obsaženy v předkládané dokumentaci). 

Žadatel požádá o vydání rozhodnutí o odnětí z LPF a doloží veškeré přílohy:
a) podrobné zdůvodnění požadavku s uvedením údajů o uvažovaném použití pozemků určených k plnění funkcí lesa,
b) údaje o celkovém rozsahu pozemků určených k plnění funkcí lesa, jejichž zábor se předpokládá, podle způsobu záboru - trvalé nebo dočasné odnětí, trvalé nebo dočasné omezení, u dočasných záborů jeho počátek a konec,
c) údaje o dotčených pozemcích určených k plnění funkcí lesa podle katastru nemovitostí (obec, katastrální území, parcelní číslo, druh, výměra pozemku, údaje o vlastníku a nájemci pozemku),
d) snímek katastrální mapy s grafickým znázorněním požadovaného záboru, popřípadě geometrický plán,
e) údaje lesního hospodářského plánu nebo lesní hospodářské osnovy o lesních porostech na dotčených pozemcích, včetně jejich zařazení do hospodářských souborů a kategorií lesa,
f) komplexní výpočet náhrad škod na lesních porostech a předpoklad zvýšených provozních nákladů,
g) výpočet poplatku za odnětí 
h) u dočasného záboru návrh plánu rekultivace, pokud je nezbytný,
i) vyjádření vlastníka a nájemce dotčených pozemků určených k plnění funkcí lesa,
j) vyjádření odborného lesního hospodáře nebo právnické či fyzické osoby pověřené touto funkcí.

parcelní č.
 	katastrální území
	trvalé odnětí a trvalé omezení
v m2	dočasné odnětí a dočasné omezení v m2	

				

3.	Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
	 ano	 ne

V případě odpovědi ANO k bodu 1. a 2., bude součástí projektové dokumentace vyhodnocení, o jaký záměr jde, za jakým účelem, řádné zdůvodnění proč je nutné dotknout se lesního pozemku, případně pozemku do 50 m od lesního pozemku.

V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka lesního hospodářství. (Ing. Lukáš Staněk, tel.: 483 333 986, e-mail: l.stanek@zelbrod.cz)

Ochrana vod

1.	Mohou být dotčeny zájmy podle zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon), ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vodní zákon“)?
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO pokračujte ve vyplňování tohoto oddílu „Ochrana vod“.
V případě odpovědi NE oddíl „Ochrana vod“ dále nevyplňujte.

V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka vodoprávního úřadu. (Mgr. Martin Hoření, tel.:483 333 984, e-mail: m.horeni@zelbrod.cz); 

2.	Jedná se o stavbu nevyžadující stavební povolení ani ohlášení vodních děl – stavební úpravy vodovodů nebo kanalizací kde se nemění jejich trasa?						 
 ano    ne
V případě odpovědi ANO pokračujte bodem 8

3.	Jedná se o stavbu nebo záměr vyžadující ohlášení vodních děl a vodohospodářských úprav?
 ano    ne
V případě odpovědi ANO pokračujte bodem 6

4.	Lze stavbu, zařízení nebo činnost zařadit alespoň pod jeden z níže uvedených bodů a) – h)?
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO označte níže příslušné písmeno.

Souhlas podle § 17 odst. 1 vodního zákona ke stavbám, zařízením nebo činnostem, k nimž není třeba povolení podle vodního zákona, které však mohou ovlivnit vodní poměry (požadovaný druh se označí křížkem)
•	písm. a)	ke stavbám a zařízením na pozemcích, na nichž se nacházejí koryta
	vodních toků, nebo na pozemcích s takovými pozemky sousedících,
	pokud tyto stavby a zařízení ovlivní vodní poměry,
•	písm. b) 	ke zřizování dálkových potrubí a stavbám umožňujícím podzemní
	skladování látek v zemských dutinách, jakož i ke skladům, skládkám,
	popřípadě nádržím, pokud provoz uvedených staveb a skládek může
	významně ohrozit jakost povrchových nebo podzemních vod,
•	písm. c)	ke stavbám, k těžbě nerostů nebo k terénním úpravám v záplavových
	územích, § 67 vodního zákona tím není dotčen,
•	písm. d)	ke stavbám ve vzdálenosti do 15 m od vzdušné paty ochranné hráze
	vodního toku,
•	písm. e)	ke stavbám v ochranných pásmech vodních zdrojů,
•	písm. f)	k úložným místům pro nakládání s těžebním odpadem nebo 
k rozhodnutí o povinnosti shromažďovat a upravovat znečištěnou vodu
	a průsaky podle jiného právního předpisu4),
•	písm. g)	k vrtům pro využívání energetického potenciálu podzemních vod, 
	z nichž se neodebírá nebo nečerpá podzemní voda.
–	písm. h)	k ukládání oxidu uhličitého do přírodních horninových struktur podle 
	jiného právního předpisu (zákon č. 85/2012 Sb.)

5.	Odpadní vody budou akumulovány v bezodtokové jímce? 
 ano    ne
V případě odpovědi NE pokračujte bodem 8

6.	Budou odpadní vody vypouštěny do vodního toku?
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO uveďte název vodního toku a doložte stanovisko jeho správce

7.	Budou odpadní vody vypouštěny do vod podzemních?
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO nutno doložit vyjádření hydrogeologa.

8.	Nachází se stavba v záplavovém území a může ovlivnit vodní poměry?
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO nutno doložit stanoviska správce daného vodního toku a stanovisko Povodí Labe, s.p.

9.	Zasahuje stavba do koryta vodního toku?
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO nutno doložit stanoviska správce daného vodního toku a stanovisko Povodí Labe, s.p.

10.	Bude součástí stavby odlučovač ropných látek nebo odlučovač tuků?
 ano    ne

11.	Je hospodaření se srážkovými vodami řešeno přednostně zasakováním, jak vyžaduje vodní zákon v § 5 odst. 3?
	 ano	 ne
V případě odpovědi ANO, bude součástí projektové dokumentace výpočet zasakování.

Ochrana obyvatelstva

- předloží žadatel úplnou projektovou dokumentaci.

V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka odboru vnitřních věcí – krizové řízení (Ludmila Opočenská., tel.:483 333 949, e-mail: l. opocenska @zelbrod.cz); 

VI.	K žádosti přiloženo:

	Dokumentace pro vydání rozhodnutí o umístění stavby (podle § 1a vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb ve znění pozdějších předpisů)
	Dokumentace pro vydání rozhodnutí o změně využití území (podle § 1b vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb ve znění pozdějších předpisů)
 Dokumentace pro vydání rozhodnutí o změně vlivu užívání stavby na území (podle § 1c vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb ve znění pozdějších předpisů)
	Dokumentace pro vydání společného povolení k žádosti pro společné územní a stavební řízení (podle § 1d vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb ve znění pozdějších předpisů)
 Projektová dokumentace (podle § 2 vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb)
 Projektová dokumentace dopravních staveb (podle vyhlášky č. 146/2008 Sb., o rozsahu a obsahu projektové dokumentace dopravních staveb)
 Situační náčrt podle katastrální mapy + jednoduchý technický popis záměru s příslušnými výkresy
(podle § 96 odst. 3 nebo podle § 105 stavebního zákona)
 Dokumentace skutečného provedení stavby (podle § 4 vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb)
 Dokumentace bouracích prací (podle § 5 vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb)
 Plná moc v případě zastupování žadatele
 Jiné - uveďte: 

U P O Z O R N Ě N Í:

Jestliže žadatel o vydání koordinovaného závazného stanoviska neodstraní případné vady svého podání (např. nedodá požadovanou projektovou dokumentaci či další písemnosti), správní orgán koordinované závazné stanovisko neposkytne.

V	…………………………………………	dne …………………………

	…………………………………….………………..
	podpisy žadatele nebo jeho zástupce.