Městský úřad Železný Brod
                                     Odbor životního prostředí
                              Náměstí 3. května 1
                              468 22 Železný Brod
Žádost o vydání závazného stanoviska dle ust. § 11 odst. 3 zákona č. 201/2012 Sb., o ochraně ovzduší, v platném znění	
	Městský úřad Železný Brod 
Odbor životního prostředí
náměstí 3. května 1
468 22 Železný Brod	
1) Věc:
 Žádost o závazné stanovisko k umístění stacionárního zdroje znečišťování ovzduší
 Žádost o závazné stanovisko ke stavbě stacionárního zdroje znečišťování ovzduší
 Žádost o závazné stanovisko ke změně stavby stacionárního zdroje znečišťování ovzduší
 Žádost o závazné stanovisko ke kolaudačnímu souhlasu pro stacionární zdroj znečišťování ovzduší
	
2) Provozovatel:
(provozovatelem je právnická osoba, fyzická osoba nebo fyzická osoba oprávněná k podnikání, která stacionární zdroj skutečně provozuje; není-li taková osoba známa nebo neexistuje, považuje se za provozovatele vlastník stacionárního zdroje)

se sídlem/místem trvalého pobytu/místem podnikání:
IČ/datum narození:
	
3) Zástupce provozovatele (v případě zastupování provozovatele na základě plné moci nebo oprávnění jednat ve věci):

4) Adresa a název zdroje:
Název zdroje:
Adresa zdroje:

	
5) Umístění zdroje na pozemku:
parcelní číslo:
katastrální území:
obec:
	
6) Předmětný záměr bude podléhat postupu dle zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů:
 Územní řízení
 Stavební řízení
 Spojené územní a stavební řízení
 Kolaudační souhlas
Příslušný stavební úřad:
	
7) Podrobný popis stacionárního zdroje/zdrojů znečišťování ovzduší (nevyjmenovaných v příloze č. 2 k zákonu č. 201/2012 Sb., o ochraně ovzduší, v platném znění):
•	Název zdroje/zdrojů (pro stavební řízení a kolaudační souhlas včetně přesného typového označení):
Zdroj 1:

Zdroj 2:

Zdroj 3:

•	Popisy zařízení/druhy technologií (pro stavební řízení a kolaudační souhlas podrobně):
Zdroj 1:

Zdroj 2:

Zdroj 3:

	
•	Jmenovité tepelné příkony jednotlivých samostatných spalovacích zdrojů - kotlů (pro územní řízení stačí přibližná hodnota nebo rozsah příkonů):
Zdroj 1: Jmenovitý tepelný příkon:                  kW
Zdroj 2: Jmenovitý tepelný příkon:                  kW
Zdroj 3: Jmenovitý tepelný příkon:                  kW
	
•	Celkový jmenovitý tepelný příkon spalovacích zdrojů (součet příkonů spalovacích zdrojů umístěných v jedné provozovně; pro územní řízení stačí přibližná hodnota nebo rozsah příkonu):
Celkový jmenovitý tepelný příkon:                  kW
	
•	Projektovaná kapacita/spotřeba/výroba (u ostatních nevyjmenovaných zdrojů – jednotky: t, t/den, m3, m3/den, m3/rok, kVA, kg, kg/den, apod.):
Zdroj 1: Projektovaná kapacita:
Zdroj 2: Projektovaná kapacita:
Zdroj 3: Projektovaná kapacita:
	
•	Celková projektovaná kapacita/spotřeba/výroba ostatních nevyjmenovaných zdrojů (součet kapacit u zdrojů stejné technologie v jedné provozovně):
Celková projektovaná kapacita:
	
8) Vyřizuje (jméno, příjmení, titul):

	mobil:
	
e-mail:
	tel. č.:
	
9) Adresa pro doručování (je-li odlišná od adresy žadatele nebo zástupce):

	
10) Datum:
	
11) Podpis oprávněné osoby (jméno, příjmení, titul, podpis a u právnických osob razítko):

	
12) Přílohy žádosti:	Přiloženo	Počet	
Plná moc (v případě zastupování povinné) 	ano - ne		
Oprávnění jednat ve věci (např. pověření zaměstnance)	ano - ne