Městský úřad Železný Brod
                                     Odbor životního prostředí
                              Náměstí 3. května 1
                              468 22 Železný Brod
Žádost o vydání závazného stanoviska dle ust. § 11 odst. 3 zákona č. 201/2012 Sb., o ochraně ovzduší, v platném znění pro stacionární zdroje neuvedené v příloze č.2	
	Městský úřad Železný Brod 
Odbor životního prostředí
náměstí 3. května 1
468 22 Železný Brod	
1) Věc:
 Žádost o závazné stanovisko k umístění stacionárního zdroje znečišťování ovzduší
 Žádost o závazné stanovisko k provedení stacionárního zdroje znečišťování ovzduší
 Žádost o závazné stanovisko k užívání stacionárního zdroje znečišťování ovzduší
	
2) Žadatel:
    Adresa:
    Adresa pro doručení:
    Datum narození nebo IČ:
    Kontaktní telefon:
    E-mail:
    Zástupce (na základě plné moci):
    Adresa:
    Adresa pro doručení:
    Datum narození nebo IČ:
    Kontaktní telefon:
    E-mail:
	
3) Žadatel chce závazné stanovisko (pozn. označte):
 vyzvednout osobně
 zaslat poštou
 do datové schránky	
4) Adresa a název zdroje:
Název zdroje:
Adresa zdroje:
	
5) Umístění zdroje na pozemku, název stavby, jejíž součástí je stacionární zdroj:
parcelní číslo:
katastrální území:
obec:                                                                            název stavby: 
	
6) Podrobný popis stacionárního zdroje/zdrojů znečišťování ovzduší (nevyjmenovaných v příloze č. 2 k zákonu č. 201/2012 Sb., o ochraně ovzduší, v platném znění):
•	Název zdroje/zdrojů (typového označení):
Zdroj 1:

Zdroj 2:

Zdroj 3:

•	Popisy zařízení/druhy technologií (jmenovítý tepelný příkon):
Zdroj 1:

      Zdroj 2:

Zdroj 3:

•	Celkový jmenovitý tepelný příkon spalovacích zdrojů (součet příkonů spalovacích zdrojů umístěných v jedné provozovně; pro územní řízení stačí přibližná hodnota nebo rozsah příkonu):
Celkový jmenovitý tepelný příkon:                  kW	
7) Datum a podpis oprávněné osoby (jméno, příjmení, titul, podpis a u právnických osob razítko):	
8) Povinné přílohy k žádosti:
Plná moc (v případě zastupování povinné), oprávnění jednat ve věci (např. pověření zaměstnance), snímek katastrální mapy s vyznačením situace, kopie výpisu z Katastru nemovitostí k pozemku, projektová dokumentace (v případě kolaudačního souhlasu vč. případných změn), ekonomická přijatelnost vytápění (§ 16 odst. 7 zákona č. 201/2012 Sb.) – doložit k žádosti o stavební povolení v případě odpojení od centrální soustavy vytápění