Městský úřad Železný Brod
	odbor životního prostředí 
Náměstí 3. května 1 
468 22 Železný Brod

Žádost o souhlas k upuštění od odděleného soustřeďování odpadů
(podle § 30 zákona č. 541/2020 Sb., o odpadech ve znění pozdějších předpisů)
Vydání rozhodnutí o udělení souhlasu k upuštění od odděleného soustřeďování odpadů je zpoplatněno částkou 1000,-Kč dle sazebníku zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, položka 122 písm. c)

Žadatel – název nebo obchodní firma (jméno a příjmení, obchodní firma, právní norma):
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Sídlo, trvalé bydliště: .............................................................................................................
IČ žadatele (pokud bylo přiděleno): ..................................................................................…
Místo podnikání / provozovna: .....................................................................................……
...............................................................................................................................................
Jméno, příjmení a místo trvalého pobytu nebo pobytu fyzické osoby nebo fyzických osob
oprávněných jednat jménem žadatele:
................................................................................................................................................

Seznam ostatních odpadů, pro které je požadováno upustit od odděleného soustřeďování a uvedení společného katalogového čísla 
(v souladu s vyhláškou 8/2021 Sb., Vyhláška o katalogu odpadů a posuzování vlastností odpadů):

Kód odpadu    Název odpadu		 	Odhad množství t/rok                 % Zastoupení
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Místa a způsoby nakládání s těmito odpady:
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Zdůvodnění žádosti (proč je požadováno výše uvedené odpady netřídit a soustřeďovat společně): .................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Přílohy:
1)	 kopie živnostenského listu / výpisu z obchodního rejstříku / zřizovací listiny žadatele 
2)	 potvrzení oprávněné osoby o odběru jmenovitě uvedených druhů ostatních odpadů v netříděném stavu (potvrzení je nutné z toho důvodu, že souhlas k upuštění od odděleného soustřeďování odpadů je možné vydat na základě dokladu oprávněné osoby o tom, že následná využití nebo odstranění odpadů nevyžaduje jejich vytřídění)
3)	 plná moc v případě zastupování

                                                   Datum, razítko, podpis žadatele: