DOTAZNÍK K UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ
	MUŽ	ŽENA	
Jméno, popř. jména
a příjmení			
Rodné příjmení			
Datum, místo a okres (stát)
narození			
Rodné číslo			
Osobní stav			
Státní občanství			
Bydliště (trvalý pobyt)			

Prohlášení o uzavření manželství bychom chtěli učinit před
…………………………………………………………………………………………………………….
(název úřadu)

v obřadní místnosti úřadu *)

na jiném vhodném místě *)

Jsme si vědomi, že při uzavření manželství jsme povinni učinit dohodu o užívání příjmení. 
Předběžně jsme se dohodli, že 

a)	příjmení jednoho z nás bude naším		muž: ……………………………………………….
příjmením společným	žena: ……………………………………………….

b)	si oba svá příjmení ponecháme a		muž: ……………………………………………….
prohlásíme, které z našich příjmení 	žena: ……………………………………………….
bude příjmením naších společných dětí	děti: ………………………………………………..

c)	příjmení jednoho z nás bude naším		muž: ……………………………………………….
příjmením společným, a muž - žena *),	žena: ……………………………………………….
jehož - jejíž *) příjmení nemá být 		děti: ………………………………………………..
příjmením společným, bude ke společnému
příjmení na druhém místě připojovat
své dosavadní příjmení

Byli jsme poučeni o tom, že při zápisu uzavření manželství lze na základě žádosti ženy, jíž se uzavření manželství týká, uvést za stanovených podmínek v matriční knize příjmení, které bude po uzavření manželství užívat, v mužském tvaru.

Žena předběžně žádá, aby její příjmení …………………………………………., vyplývající z dohody 
o příjmení po uzavření manželství, bylo v knize manželství zapsáno v mužském tvaru: ………………………………………, protože je

a)	cizinkou,
b)	státní občankou České republiky, která má nebo bude mít trvalý pobyt v cizině,
c)	státní občankou České republiky, jejíž manžel je cizinec,
d)	státní občankou České republiky, která je jiné než české národnosti. *)

Bereme na vědomí, že při sňatečném obřadu uvedeme, dříve než učiníme sňatečný projev vůle, že nám nejsou známy překážky, které by nám bránily uzavřít manželství, že navzájem známe svůj zdravotní stav a že jsme zvážili uspořádání budoucích majetkových poměrů, svého bydlení a hmotné zajištění po uzavření manželství.

Prohlašujeme, že nejsme ve vztahu poručníka a poručence, dítěte a osoby, do jejíž péče bylo dítě svěřeno, nebo pěstouna a svěřeného dítěte.

Máme spolu již tyto děti – jméno a příjmení, datum a místo narození – dokládá se rodným listem dítěte (dětí):

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Dohoda o příjmení se bude vztahovat i na toto dítě (děti) nevěsty, jehož (jejichž) otec není znám – dokládá se rodným listem dítěte (dětí):

…………………………………………………………………………………………………………….

V ………………………………………………….

………………………………………………		……………………………………………..
podpis ženy							    podpis muže

*) nehodící se škrtněte

DOKLADY K UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ (VYPLNÍ MATRIKÁŘ)

Doklad, který jsou muž nebo žena jinak povinni předložit, se nepředkládá, pokud si skutečnost v něm uvedenou matriční úřad ověří z jím vedené matriční knihy, ze základního registru obyvatel, z informačního systému evidence obyvatel, z informačního systému cizinců, z informačního systému evidence občanských průkazů nebo z informačního systému evidence cestovních dokladů. Tato skutečnost se vyznačí v níže uvedené tabulce u každého z dokladů uvedených pod bodem 3. až 7 samostatně.

Předloženy byly tyto doklady:

	MUŽ	ŽENA	
1.	Průkaz totožnosti**)
č.                                  platný do	Průkaz totožnosti**)
č.                                   platný do	
2.	Rodný list	Rodný list	
3.	Doklad o státním občanství ***)	Doklad o státním občanství ***)	
			
4.	Výpis z evidence obyvatel o místě trvalého pobytu, u cizince, je-li cizím státem vydáván.	Výpis z evidence obyvatel o místě trvalého pobytu, u cizinky, je-li cizím státem vydáván.	
			
5.	Výpis z evidence obyvatel o osobním stavu, u cizince, je-li cizím státem vydáván.	Výpis z evidence obyvatel o osobním stavu, u cizinky, je-li cizím státem vydáván.	
			
6.	Doklad o právní způsobilosti k uzavření manželství, jde-li o cizince; vysvědčení o právní způsobilosti k uzavření manželství, jde-li o občana České republiky při uzavření manželství na zastupitelském úřadu České republiky v cizině.	Doklad o právní způsobilosti k uzavření manželství, jde-li o cizinku; vysvědčení o právní způsobilosti k uzavření manželství, jde-li o občanku České republiky při uzavření manželství na zastupitelském úřadu České republiky v cizině.	
			
7.	Pravomocný rozsudek o rozvodu předchozího manželství, nebo úmrtní list zemřelé manželky, popřípadě pravomocné rozhodnutí soudu o zrušení partnerství, nebo úmrtní list zemřelého partnera. Jde-li o cizince, úmrtní list není třeba předkládat, je-li tato skutečnost uvedena v dokladu o právní způsobilosti k uzavření manželství.
	Pravomocný rozsudek o rozvodu předchozího manželství, nebo úmrtní list zemřelého manžela, popřípadě pravomocné rozhodnutí soudu o zrušení partnerství, nebo úmrtní list zemřelé partnerky. Jde-li o cizinku, úmrtní list není třeba předkládat, je-li tato skutečnost uvedena v dokladu o právní způsobilosti k uzavření manželství.

**)
-	občanský průkaz nebo cestovní doklad, jde-li o státního občana České republiky,
-	průkaz o povolení k pobytu nebo cestovní doklad anebo průkaz totožnosti občana členského státu Evropské unie, jde-li o cizince,
-	průkaz žadatele o udělení mezinárodní ochrany, jde-li o osobu, která podala žádost o udělení mezinárodní ochrany,
-	průkaz povolení k pobytu azylanta, jde-li o osobu, které byl udělen azyl, nebo
-	průkaz oprávnění k pobytu osoby požívající doplňkové ochrany, jde-li o osobu požívající doplňkové ochrany,
-	průkaz žadatele o udělení dočasné ochrany, jde-li o osobu, která podala žádost o udělení dočasné ochrany, nebo
-	průkaz cizince požívajícího dočasné ochrany, jde-li o osobu, které byla udělena dočasná ochrana.

***) Je-li snoubenec v rozhodné době státním občanem České republiky a považuje-li ho za svého občana také jiný stát, je rozhodné státní občanství České republiky. Je-li snoubenec v rozhodné době zároveň občanem několika cizích států, rozhoduje státní příslušnost nabytá naposled, pokud vzhledem k životním poměrům osoby nepřevažuje výrazně její poměr k jinému cizímu státu, jehož je občanem; v takovém případě rozhoduje státní příslušnost tohoto státu (§ 28 zákona č. 91/2012 Sb., o mezinárodním právu soukromém).

……………………………………………..
   razítko a podpis matrikáře