Příloha č. 6 k vyhlášce č. 503/2006 Sb. 
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...........................................................................
	Ulice:	...........................................................................
	PSČ, obec:	...........................................................................

Věc:  	žádost o vydání společného územního rozhodnutí a stavebního povolení

podle ustanovení § 94a zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 13a vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu

ČÁST A
I.	Identifikační údaje stavebního záměru 
(název stavby / změny stavby, druh a účel stavby / změny stavby, v případě souboru staveb označení jednotlivých staveb, místo stavby / změny stavby – obec, ulice, číslo popisné / evidenční)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..

II.	Pozemky, na kterých se stavba umisťuje
katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

				
				
Umisťuje-li se stavba / změna stavby na více pozemcích / stavbách, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:   ano         ne

III. Identifikační údaje stavebníka
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………………..…………..................................................................................................
Datová schránka:……………....……………..................................................................................................

Podává-li žádost  více osob, připojují se  údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:
	    ano                  ne

IV. Stavebník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………................................................................................................................................
Datová schránka:……………....……………..................................................................................................

V.   Údaje o stavebním záměru a jeho popis
  nová stavba 
  změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava)
 
  soubor staveb 
  podmiňující přeložky sítí technické infrastruktury
  stavby zařízení staveniště
  stavba byla umístěna územním rozhodnutím / územním souhlasem / veřejnoprávní smlouvou,
které vydal………………………………………………………….……………………………….….. 
dne  ……….………………..… pod č.j. ……………………..…………………..……………….……. 
Základní údaje o stavebním záměru podle projektové dokumentace (obec, ulice, číslo popisné / evidenční účel užívání stavby, zastavěná plocha, počet nadzemních a podzemních podlaží,  výška / hloubka stavby), jejím členění, technickém nebo výrobním zařízení, budoucím provozu a jeho vlivu na zdraví a životní prostředí a o souvisejících opatřeních:
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Změna dokončené stavby (nástavba, přístavba nebo stavební úpravy) se navrhuje z důvodu změny v užívání stavby:           ne
   ano
Pokud ano, uvést nový způsob užívání stavby:...............................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Statistické údaje (u staveb obsahujících byty):
Nová výstavba:
počet bytů……………………………….. ……………..…………………………………….……………..
užitková plocha všech bytů v m² (bez plochy nebytových prostor)…………………………………………

Změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava):
počet nových bytů.…………………….. ……………..…………………………………….……………..
počet zrušených bytů.…………………….. ……………..………………………………….……………..
počet bytů, ve kterých se provádí stavební úpravy……..…………………………………….……………..
užitková plocha všech bytů v m² (bez plochy nebytových prostor)…………………………………………

VI. U dočasného stavebního záměru 
Doba trvání:……………………………………………………………...…………………………………..

Návrh úpravy pozemku po jeho odstranění:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

VII. Posouzení vlivu stavby / její změny na životní prostředí podle zvláštního právního předpisu
 	stavba / změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí: 
	   nevztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
	  stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti
	  sdělení příslušného úřadu, že stavba / její změna, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení
	   závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba / její změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí
 	stavba / změna stavby vyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí:
	  	stavba / změna stavby byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí – žadatel 			doloží stanovisko příslušného úřadu k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí

VIII.	Zhotovitel stavby – stavební podnikatel 
Název a sídlo  stavebního podnikatele, který bude stavbu provádět (pokud je znám), IČ, bylo-li přiděleno
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

IX.	Předpokládaný termín zahájení a dokončení stavby
Zahájení  ………………………………….…………………………………………………………………
Dokončení  ……………………………….…………………………………………………………………
X.	Orientační náklady na provedení stavby: …………………………………………......................

XI.	Užití sousedního pozemku nebo stavby
K provedení stavby má být použit sousední pozemek (stavba)                   ano      ne
Pokud ano, je vyjádření vlastníka této nemovitostí připojeno v samostatné příloze.

V …………...……………………dne……..…....…….

……………………………………………
podpis

ČÁST B

Přílohy k žádosti:

	1.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud nelze tato práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem; smlouva o výstavbě nebo rozhodnutí shromáždění vlastníků jednotek přijaté podle zvláštního právního předpisu (je-li stavebníkem společenství vlastníků jednotek).	
	2.	Plná moc v případě zastupování stavebníka, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	3.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých se stavba / změna stavby umisťuje.	
	4.	Seznam a adresy osob, které mají vlastnická práva nebo práva odpovídající věcnému břemenu k sousedním pozemkům nebo stavbám na nich, a tato práva mohou být prováděním stavby přímo dotčena. Je-li těchto osob více než 30, identifikují se pouze označením pozemků a staveb evidovaných v katastru nemovitostí.	
	5.	 Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením stavebního pozemku, požadovaného umístění stavby / změny stavby, s vyznačením vazeb a účinků na okolí, zejména vzdáleností od hranic pozemku a sousedních staveb.	
	6.	U liniových staveb delších než 1 000 m a u staveb zvlášť rozsáhlých se doklad uvedený v bodě 5. doplní zákresem stavby na mapovém podkladě v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.	
	7.	Plán kontrolních prohlídek stavby.	
	8.	Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické infrastruktury nebo plánovací smlouva, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.	
	9.	Společná dokumentace podle přílohy č. 4 vyhlášky č. 499/2006 Sb., jejíž součástí jsou:
-	závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci nebo jiné doklady podle zvláštních právních předpisů, pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, umístěním a povolením stavby dotčeny, s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání,
-	stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a způsobu napojení nebo k podmínkám dotčených ochranných a bezpečnostních pásem, popřípadě vyznačená na situačním výkresu, s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání,
-	plán provedení kontroly spolehlivosti konstrukcí stavby z hlediska jejich budoucího využití.	
	10.	Stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti; sdělení příslušného úřadu, že stavba, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení; závěr zjišťovacího řízení, že stavba nemůže mít významný vliv na životní prostředí.	
	11.	Stanovisko příslušného úřadu k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí, bylo-li vydáno.	
	12.	Další přílohy podle části A:
   k bodu II. žádosti
   k bodu III. žádosti
   k bodu XI. žádosti