Městský úřad Železný Brod
odbor dopravy
náměstí  3 . května  1
468 22 Železný Brod , tel.: 483 333 972

ŽÁDOST O STANOVENÍ
místní / přechodné úpravy provozu na pozemní komunikaci
v souladu s § 124, odst. 3, písm. b) zák. č.361/2000 Sb.,o provozu na pozemních komunikacích

Žadatel:
(obchodní název/jméno,příjmení,adresa,IČO,tel.č.)

Místo:
(obec,k.ú.,číslo silnice,číslo pozemku,přesné určení místa podle označení vzdálenosti v km a m – staničení,popřípadě místopisného průběhu)

V době od:							do:

Místní / přechodná úprava za účelem:

Odpovědná osoba za dodržení vydaného stanovení: 
(jméno,rod. číslo,adresa)

Datum:								Podpis:

Přílohy:
-situace se zákresem místa
Podmínky pro vydání povolení:
	-předchozí písemné vyjádření Policie ČR-DI