Městský úřad Železný Brod
Odbor životního prostředí
468 22  Železný Brod

Žádost  o  souhrnné vyjádření  odboru životního prostředí k projektové dokumentaci :
•	k územnímu řízení
•	k územnímu souhlasu
•	ke stavebnímu povolení
•	k ohlášení stavby
•	ke změně v užívání stavby
•	k sloučenému územnímu a stavebnímu řízení
pozn. žádané označte v kolonce

Jméno a adresa žadatele:   ..……………......................................................................................
                                              .....................……………..................................................................
Datum narození:                   .....................................…………………………………………………
                                              tel.: ………………………………………………………………………..
Způsob vyzvednutí: 	        a) osobně		     b) datová schránka		    c) poštou                                 
Jméno a adresa investora :   …………………………………………………………………………….
                                              .……………………………………………………………………………
                                               ……………………………………………………………………………
                                               tel.: ………………………………………………………………………

Žádáme Vás o souhrnné vyjádření k projektové dokumentaci na akci: 
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

 Dotčené parcely:

Katastrální území	Parcelní číslo	Kultura pozemku 	

			

Způsob zásobování vodou:

o	veřejný vodovod
o	individuální – studna

Způsob odkanalizování:

o	veřejná kanalizace
o	individuální - ČOV, septik + filtr
                         - žumpa

Napojení na inženýrské sítě:

o	elektřina
o	plyn
o	telefon

Způsob vytápění:

o	centrální
o	lokální - plyn
                       - elektřina  
                 - tuhá paliva
                 - kombinované

Prohlašuji, že jsem veškeré údaje provedl /a/ pravdivě a jsem si  vědom /a/ důsledků, příp. trestních následků v případě zjištění  nepravdivých nebo neúplných údajů.

datum :

podpis žadatele:

 Přílohy, které je nutno dodat k žádosti:

 1. snímek katastrální mapy se zákresem záboru půdy a sítí
 2. výpis (kopie) z Katastru nemovitostí k pozemku
 3. projektová dokumentace