Městský úřad Železný Brod
	odbor životního prostředí 
Náměstí 3. května 1 
468 22 Železný Brod

Žádost o souhlas k nakládání s nebezpečnými odpady
(podle § 16 odst. 3 zákona č. 185/2001 Sb., o odpadech ve znění pozdějších předpisů a § 2 vyhlášky MŽP č. 383/2001 Sb., o podrobnostech nakládání s odpady)

Žadatel - název nebo obchodní firma (jméno a příjmení, obchodní firma, právní norma):
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Sídlo, trvalé bydliště:.............................................................................................................
IČ žadatele (pokud bylo přiděleno): ..................................................................................…
Místo podnikání / provozovna:......................................................................................
...............................................................................................................................................

Jméno, příjmení a místo trvalého pobytu nebo pobytu fyzické osoby nebo fyzických  osob
oprávněných jednat jménem žadatele:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Jméno a příjmení odpadového hospodáře a doklady o jeho odborné způsobilosti:
(pokud žadatel má podle § 15 zákona o odpadech povinnost určit odpadového hospodáře)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Seznam nebezpečných odpadů, se kterými bude nakládáno:
(podle přílohy č. 1 vyhlášky MŽP 381/2001 Sb. Katalog odpadů)

Kód odpadu		Název odpadu		Odhad množství za rok
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Místa a způsoby  nakládání s nebezpečnými odpady:
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Přílohy:
1)	 kopie živnostenského listu / výpisu z obchodního rejstříku / zřizovací listiny žadatele 
2)	 kopie smlouvy s oprávněnou osobou, které jsou odpady předávány

					Datum, razítko, podpis žadatele: