Městský úřad Železný Brod
	odbor životního prostředí 
Náměstí 3. května 1 
468 22 Železný Brod

Žádost o souhlas k upuštění od třídění nebo odděleného shromažďování odpadů
(podle § 16 odst. 2 zákona č. 185/2001 Sb., o odpadech ve znění pozdějších předpisů)

Žadatel - název nebo obchodní firma (jméno a příjmení, obchodní firma, právní norma):
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Sídlo, trvalé bydliště:.............................................................................................................
IČ žadatele (pokud bylo přiděleno): ..................................................................................…
Místo podnikání / provozovna: .....................................................................................……
...............................................................................................................................................
Jméno, příjmení a místo trvalého pobytu nebo pobytu fyzické osoby nebo fyzických  osob
oprávněných jednat jménem žadatele:
................................................................................................................................................

Žadatel nakládá s nebezpečnými odpady v množství do 100t za rok   ANO-NE (nehodící se škrtněte)

Seznam ostatních odpadů, pro které je požadováno upustit od třídění a odděleného shromažďování (podle přílohy č. 1 vyhlášky  MŽP 381/2001 Sb. Katalog odpadů):

Kód odpadu		Název odpadu		 			Odhad množství za rok
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Místa a způsoby  nakládání s těmito odpady:
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Zdůvodnění žádosti (proč je požadováno výše uvedené odpady netřídit a shromažďovat společně): .................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Přílohy:
1)	 kopie živnostenského listu / výpisu z obchodního rejstříku / zřizovací listiny žadatele 
2)	 potvrzení oprávněné osoby o odběru jmenovitě uvedených druhů ostatních odpadů v netříděném stavu (potvrzení je nutné z toho důvodu, že souhlas k upuštění od třídění a odděleného shromažďování odpadů je možné vydat na základě dokladu oprávněné osoby o tom, že následná využití nebo odstranění odpadů nevyžaduje jejich vytřídění)

Datum, razítko, podpis žadatele: