Městský úřad Železný Brod
                                 Odbor životního prostředí
                                    náměstí  3. května  1
                                       468 22 Železný Brod, tel.: 483 333 981                 

Žádost vlastníka kulturní památky o závazné stanovisko Městského úřadu Železný Brod

Žádám dle § 14 odst. 1 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších změn a doplňků, o vydání závazného stanoviska  k zamýšlené údržbě, opravě, rekonstrukci, restaurování  nebo jiné úpravě kulturní památky nebo jejího prostředí.

1.   Název památky :
     
     Umístění památky:  Obec..............................................., ulice......................................................., 

     č.p............................    parcelní číslo.............................,  k.ú.........................................................., 

     rejstříkové číslo památky .............................................  

2. Popis současného stavu památky s uvedením závad :.........................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................

3. Předpokládaný rozsah rekonstrukce, údržby, úpravy, opravy, restaurátorských  nebo jiných prací   (podrobně, lze i  na  samostatný list či formou  projektové dokumentace).
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................        
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................        

4. Investor obnovy:.........................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................

5. Předpokládané náklady a předpokládaný termín dokončení prací : ................................
   .......................................................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................

6. Přínos rekonstrukce, údržby, opravy nebo jiných prací pro další využití památky:     
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................

7. Přesné adresy všech vlastníků památky :............................................................................... 
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................

8. Projednávaný zásah na kulturní památce bude podléhat povolení (územní souhlas, ohláška, územní či stavební povolení) podle zákona č. 186/2006 Sb,. o územním plánování a stavebním řádu:
                                                        Ano                                        Ne

9.    Žadatel:
Fyzická osoba: Jméno a příjmení, datum narození, adresa trvalého bydliště (příp. adresa  
                         pro doručování)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Právnická osoba: Název, IČO, adresa zapsaná v obchodním rejstříku (nebo v jiné zákonem upravené evidenci)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

                                         V .....................................................dne..............................................

                                                             .............................................................................................
                                                                             podpis žadatele ( žadatelů)

Příloha:
•	doklad o vlastnictví, 
•	plná moc vlastníka(ů) památky, není-li jím žadatel sám
•	u právnické osoby – oprávnění k jednání za právnickou osobu
•	projektová dokumentace ( v případě větších zásahů, celkové rekonstrukce nebo změny stavby) 

Upozornění:
       Přesně vyplněný tiskopis odevzdejte (pokud nebude zaslán poštou) na podatelnu Městského úřadu Železný Brod.
Bez příslušného stanoviska orgánu státní památkové péče – odboru životního prostředí MěÚ Železný Brod - nelze na kulturní památce provádět žádné práce, a to ani takové, které neovlivňují charakter  památky.
      Veškeré změny oproti schválené výstavbě, úpravě opravě, rekonstrukci, udržovacím nebo jiným pracím na kulturní památce je investor povinen oznámit ihned příslušnému výkonnému orgánu státní památkové péče, přičemž do dalšího rozhodnutí ve věci  nesmí investor v pracích pokračovat.
Za nesplnění povinnosti na úseku státní památkové péče může MěÚ Železný Brod uložit  i opakovaně pokutu až do výše 2.000.000,- Kč (§ 35 a § 39 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči).

Úřední hodiny : Po a St   8.00 – 11.30,  12.30 – 17.00           Tel.: 483 333 981      Email: d.pickova@zelbrod.cz