Městský úřad Železný Brod 
odbor životního prostředí
náměstí 3. května 1
468 22 Železný Brod

Žádost o předpis odvodů za odnětí půdy ze zemědělského půdního fondu (oznámení zahájení realizace záměru podle §11 odst. 4 písm. b) zákona  334/1992 Sb., o ochraně zemědělského půdního fondu, ve znění pozdějších předpisů.)

Oznamuji na základě souhlasu/rozhodnutí o souhlasu podle §9 odst. 8 zákona vydaného

pod č. j.: ………………………………………………ze dne …………….…………………..…,

na základě rozhodnutí, pro které byl souhlas s odnětím podkladem vydaného  

pod č. j. :………………………………………………ze dne………………….…………………

nabytí právní moci dne: ………………………………………………………….………………

zahájení realizace záměru (další etapy) – datum: …………………….……………………….

na pozemcích zemědělského půdního fondu:

katastrální území: ………………………………………………………...………………………...      

parcelní čísla: ……………………....................................................................................................      

celková výměra (m²): ………………………....................................................................................

Oprávněný, kterému svědčí oprávnění k záměru, pro který byl vydán souhlas s odnětím půdy ze zemědělského půdního fondu:

Jméno a příjmení (název): .…………………………………………………………………………

Bydliště (sídlo): …………………………………………………………………………………….

Datum narození (IČ): …………………………………..…………………………………………..

………………………………                                                 ………………………………….
               datum                           						               podpis (razítko)