Městský úřad							            
matrika
Železný Brod                                                                                             Datum podání:

 Č. j.:                                                                                                          Skart.znak/lhůta:

OZNÁMENÍ O PŘIJETÍ SVÉHO DŘÍVĚJŠÍHO PŘÍJMENÍ ZPĚT
PO ROZVODU MANŽELSTVÍ
podle ust. § 759 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník a ust. § 71 zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Oznamovatel/ka: 

Jméno a příjmení: ......................................................... rozený/á: ...........................................

Místo narození: ......................................................... r.č.: .........................................................

Trvalý pobyt: ..............................................................................................................................

Moje manželství s: ................................................................. nar.: .............................................

uzavřené dne: ..................................... před úřadem: ...................................................................

bylo rozvedeno rozsudkem OS v ..................................................... ze dne ................................ 

č.j.: ....................................................., který nabyl právní moci dne ...........................................

Oznamuji tímto, že přijímám v zákonné lhůtě  6 měsíců od nabytí právní moci rozsudku 

o rozvodu zpět své dřívější příjmení ...........................................................

V .................................................. dne .................................

                                                                                          .............................................................                        					                                podpis oznamovatele/oznamovatelky		
Přílohy :

___________________________________________________________________________

Totožnost ověřena dle: ...............................................................................................................................
                                                          OP, CD, číslo, datum a místo vydání, platnost

                                                                                         ...........................................................................
                                                                                         datum, podpis matrikáře, otisk úředního razítka