Městský úřad Železný Brod
odbor územního plánování a regionálního rozvoje
náměstí 3.května 1
468 22 Železný Brod
tel: 483 333 911, FAX 483 333 952
podatelna@zelbrod.cz    www.zeleznybrod.cz

Věc: Žádost o zřízení věcného břemene

Žádám(e ) Radu města Železný Brod o projednání žádosti - zřízení věcného břemene na 
pozemku parcelní číslo ............................................. 
v katastrálním území ................................................ v délce ............. m  
za účelem ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Údaje o nájemci:
Jméno a příjmení:      .......................................................           ..........................................................
Datum narození:        ......................................................           ...........................................................
Adresa trvalého bydliště: ................................................            ..........................................................
                                   ......................................................            ...........................................................
                                   ......................................................            ...........................................................
Kontaktní telefon:      ......................................................            ...........................................................

Název právnické osoby: ....................................................................................................
IČO:                               ..............................................................
Zastoupení:                    .....................................................................................................
Sídlo:                             .....................................................................................................
Telefon:                         ..............................................................

Datum   ........................................        Podpis (y) ........................................................................

Přílohy k žádosti: 
-snímek  katastrální mapy s vyznačením věcného břemene

Další doklady:

Prohlášení žadatele(ů):
Žadatel (é) ( jméno a příjmení ) ...................................................................................................................
tímto uděluje (í) souhlas Městu Železný Brod ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. ve znění pozdějších předpisů, ke zpracování, shromažďování, užívání a uchovávání jeho osobních údajů v souvislosti s jeho žádostí o zřízení věcného břemene a následně uzavřenou příslušnou smlouvu a s ní souvisejících plateb, a to po celou dobu platnosti smluvního vztahu.

Podpis žadatele (ů) ........................................................................................................