Příloha č. 1 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.

Městský úřad Železný Brod	                                                                 Podací razítko
Úřad územního plánování		
náměstí 3. května 1
468 22   Železný Brod

Telefon: 	483 333 977
Fax: 	483 333 952

V …………...…………dne……..…....…….

Věc:     ŽÁDOST O ÚZEMNĚ PLÁNOVACÍ INFORMACI

podle ustanovení § 21 odst.1 písm. a) až c), odst. 2 až 4 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 2 vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního řízení, veřejnoprávní smlouvy a územního opatření.
  O podmínkách využívání území a změn jeho využití 
       (zejména na základě územně plánovacích podkladů a územně plánovací dokumentace)
  O vydání územního rozhodnutí  
 	o umístění stavby nebo zařízení 
 	o změně využití území 
 	o změně stavby a o změně vlivu stavby na využití území
 	o ochranném pásmu
  O vydání územního souhlasu  
ČÁST A.
I.    Žadatel 
  	fyzická osoba 
	jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
	jméno, příjmení, druh podnikání, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo 	v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování)
  	právnická osoba 
	název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná 	adresa pro 	doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Žádá-li o vydání informace více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené  v samostatné příloze:
   ano                  ne
Žadatel jedná:   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
II.    Pozemky dotčené záměrem na změnu v území  

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

					

Jedná-li se o více pozemků, žadatel připojuje údaje obsažené v bodě II. v samostatné příloze:
 ano            ne
III.    Údaje o současném stavu využívání pozemků a stavbách na nich
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
IV.    Údaje o záměru na změnu v území
  účel a technické provedení stavby
  změna stavby a změny jejích vlivu na využití území
  změna využití území
  zřízení ochranného pásma
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

V.    Navrhované změny
Plošné a výškové uspořádání navrhovaných změn:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Půdorysná velikost a výška stavby, její tvar, vzhled a členění:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
VI.    Případné nároky na napojení na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
VII.   Úpravy nezastavěných ploch
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

								
………………………………………………..
								podpis žadatele nebo jeho zástupce

Kontaktní telefonní číslo stavebníka 	_____________________

Kontaktní telefonní číslo zástupce   	_____________________

ČÁST B.

Přílohy k žádosti:

	1.	Grafická příloha ve dvou vyhotoveních obsahující situační výkres současného stavu území na v měřítku katastrální mapy, včetně parcelních čísel, se zakreslením požadovaného předmětu územního řízení, s vyznačením požadovaného záměru, jeho vazeb a účinků na okolí, zejména vzdáleností od hranic pozemku a sousedních staveb.
	U informace o podmínkách využívání území a změn jeho využití podle § 21 odst.1 písm. a) stavebního zákona se grafická příloha nepřikládá.	
	2.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popř. plná moc do protokolu.