Městský úřad Železný Brod
odbor dopravy
náměstí  3 . května  1
468 22 Železný Brod , tel.: 483 333 972

ŽÁDOST O POVOLENÍ
zvláštní užívání silnic pro umístění inženýrských sítí apod.
v souladu s § 25, odst. 6, písm. d) zák. č.13/1997 Sb.,o pozemních komunikacích,ve znění pozdějších zákonů

Žadatel:
(obchodní název/jméno,příjmení,adresa,IČO,tel.č.)

Název akce:

Místo zvláštního užití/uzavírky silnice:
(obec,k.ú.,číslo silnice,přesné určení místa podle označení vzdálenosti v km a m – staničení,popřípadě místopisného průběhu – rozdělit : vozovka,krajnice,svahy,příkopy):

Datum:								Podpis:

Přílohy:
-situace zákresem
Podmínky pro vydání povolení:
	-souhlas vlastníka komunikace
	-příp. souhlas Policie ČR-DI